◆6/20堂々と・・祝【最新ストレート専用会員】初登場！

◆6/20祝【豪華１００万円当選！】をあなたもゲット可！
★委託投票の無償受付★
■下のフォームに記入の上、「送信」ボタンを押してください.
※しばらく待っても返信が届かない時は、正確なメールアドレスを再送下さい！



1.あなたのお名前
　
2.メールアドレス
　i-modeの方
　
　その他の方
　

3.ご希望
　委託投票の無償受付
　
4.委託投票の希望日
　

5.ご希望事項（換金か郵送をどちらか1つ）選択下さい。
●当選券の換金
　希望

●当選券の書留郵送
　希望

希望の場合は、郵送先を記載！
　

6.通信欄（受付口座の記載など）
　

7.ご送金手続き
　済み

要：メールアドレス